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维持血液透析并发心房纤颤36例临床分析

来源:未知 日期:2017-02-28

张成喜  王学鹏  侯建媛  
266012山东青岛市静康中医肾病医院
摘要  目的:探索维持血液透析(MItD)并发心房纤颤(AF)的临床特点和防治措施。方法:分析MHD并发AF患者36例临床特点和治疗方法。结果:MHD并发AF发生率11.5%且均为快速性、阵发性AF。应用胺碘酮或普罗帕酮静注复律均成功无1例死亡。结论:对于心脏疾惠、贫血、营养不良、电解质紊乱、酸碱平衡失调以及高龄患者行MHD时应密切观察、严密监控。一旦发生AF胺碘酮或普罗帕酮是有效的复律药物。
关键词  血液透析 维持  心房纤颤  胺碘酮  普罗帕酮
doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2012.18.133
2007~2011年收治行维持血液透析(MHD)并发心房纤颤(AF)患者36例。现就其临床特点进行分析。报告如下。
资料与方法
本组患者36例,男23例,女13例,年龄18—76岁,平均57.93岁,≤5O岁7例,≤60岁18例,>6O岁11例。基础疾病为原发性肾小球疾病15例(41.7%),高血压肾损害7例(19.4%),糖尿病肾病6例(16.7%),狼疮肾炎、多囊肾各3例(8.3%),梗阻性肾病2例(5.6%)。
方法:①MHD:采用美国百特TI—NA1000型及德国费森尤斯4008B透析机,三醋酸纤维膜透析器,膜面积1.4一I.6m,碳酸氢盐透析液,普通肝素防凝,透析流速500mL/分,血流速度200~300ml/分,透析时间3~4小时,透析频率2~30:/周,尿素清除指数(kl/v)≥1.2。②AF诊断方法:36例均经常规12导联心电图和/或24小时动态心电图证实。三P法分类:AF能自动转复,持续时间≤7天为阵发性AF;不能自动转复而持续存在7天~1年为持续性AF;发作时间>1年为永久性AF…。③治疗:MDH一旦发现并发AF,立即给予胺碘酮150—300mg+10%GS40ml静推20—30分钟,或普罗帕酮70mg+10%GS20ml静推5分钟,如在透析过程中发生则通过静脉壶注入。通过上述处理30分钟后未复律者可重复1次。如上述治疗仍未复律则改为口服。一旦复律,立即停药。控制心室率则用B受体阻滞剂和钙离子拈抗剂,合并心衰酌用洋地黄制剂。
结果
临床表现:36例患者中透析前并有高血压27例,冠心病l6例,尿毒症性心肌病11例,充血性心力衰竭12例,心包积液9例,其中5例合并胸腔积液,营养不良13例,中度以上贫血12例,低蛋白血症11例,浮肿11例,高血钾6例,低血钠4例,CO2-CP低者5例,心电图sT—T波改变21例,室上性早搏9例,室性早搏7例,心脏彩超均有不同程度异常改变。
与透析相关的AF发生情况:同期行MHD312例,并发AF36例(11.5%)。36例患者均为阵发性AF,且其心室率均>100次/分为快速型AF。25例发生在透析过程中,12例发生在MHD后12小时内,1例发生在透后32小时。
疗效:本组患者应用胺碘酮治疗27例,普罗帕酮治疗9例。经治疗,21例在AF发作后4小时内转为窦性心律,9例在24小时内转为窦性心律,4例在48小时内转为窦性心律,2例<72小时内转为窦性心律。36例患者经治疗均成功复律,无1例死于AF或AF并发症。但在应用胺碘酮复律组有1例复律后应用胺碘酮0.2,2次/日口服维持治疗第3天发生急性中毒(总量1.3g),心电图表现窦性心动过缓,I度房室传导阻滞,窦性停搏。经静脉注射地塞米松lOmg,先后静脉注射阿托品3mg及对症治疗后,抢救成功。
讨论
心血管病变是慢性肾衰竭患者主要并发症和最常见死亡原因。MDH患者心律失常发生率可高达50%以上,而AF则是MDH的严重并发症之一,其发生率各家报告不一,为10.9%~27%[3],本组11.5%。研究表明,心房重构是AF发生、发展的核心环节,其包括结构重构和电重构。AF发作时,由于高频的心房电活动,引起大量钙离子内流,从而导致心房肌钙超载,是心房收缩功能降低,心房肌被动延伸,心房扩大,后者进一步促进AF发生。由本组病例可见,MDH并发AF临床特点为:发病突然,均为阵发性快速性AF。由于AF合并冠心病可引起心绞痛、眩晕、晕厥,严重可发生心力衰竭及休克,甚至心跳停止。因而应引起足够的重视。对于:①透析时间长,透析过程长的高龄患者,特别是≥6O岁以上;②MHD患者并发心血管病变和心律失常;③中度以上贫血、低蛋白血症、营养不良;④电解质紊乱、酸碱平衡失调;均应在透析前、透析过程中和透析后进行密切观察,严格监控。一旦发现发生AF应立即进行有效地处理,以预防不良事件的发生。
关于MHD并发阵发性AF的治疗,目前多采用药物复律。用药以胺碘酮为主,因其可阻滞钙通道,逆转心房电重构,甚至在AF发作时也有逆转作用。由于其疗效优于I类药物,且不良反应发生率低,所以近年来越来越受到重视。但是其复律效果并不优于普罗帕酮。普罗帕酮的药理作用复杂,其既有I类药物的特点,也兼有8受体阻断作用和钙通道阻断作用,是一广谱抗心律失常药物,且不良反应轻微,偶见房室传导或束支传导阻滞,停药后即可消失。目前应用亦比较广泛。在27例应用胺碘酮患者中有1例复律后应用维持量而发生急性中毒,心电图表现窦性心动过缓,I度房室传导阻滞,窦性停搏,经静脉注射地塞米松10mg,先后静注阿托品3mg及对症治疗而抢救成功。本例在抢救过程中短时间内应用阿托品3mg而无阿托品过量和中毒症状,值得注意。MHD并发AF复律后维持给药似无必要。
由于MHD并发AF病因复杂,对于复律药物选择应个体化,既重视安全性又考虑高效性。另外,MHD并发AF与心血管病变密切相关。因而要从根本上减少MHD并发AF的发生,必须重视心血管并发症的治疗,同时积极纠正贫血、营养不良和水、电锯质及酸碱平衡失调。
参考文献
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